Menu

Dermatologia ogólna

Łojotok

Celem utrzymania prawidłowego stanu skóry – jej nawilżenia, natłuszczenia oraz sprężystości, konieczny jest pewien stopień jej natłuszczenia, za co odpowiedzialne są gruczoły łojowe. U niektórych osób dochodzi do nadmiernej aktywności tychże gruczołów- czyli łojotoku.

Łojotok polega na wzmożonym wydzielaniu łoju, szczególnie w tzw. okolicach łojotokowych . W obrębie twarzy będzie to czoło, nos, broda (tzw. litera T). Na tułowiu największe wydzielanie łoju dotyczy okolicy mostka i międzyłopatkowej. Poza tym często nasilony łojotok spotyka się na owłosionej skórze głowy oraz w okolicy zausznej. Skóra łojotokowa jest lśniąca, tłusta, z poszerzonymi ujściami gruczołów łojowych, które wypełnione są masami łojowo-rogowymi. Jest bardziej podatna na zakażenia ropne.

Na wzmożone wydzielanie łoju maja wpływ rozmaite czynniki, m.in.:

  • uwarunkowane genetycznie wzmożone rogowacenie ujść mieszków włosowych (do nich uchodzą gruczoły lojowe i zablokowane jest uwalnianie ich wydzieliny)
  • zaburzenia hormonalne, zwłaszcza hiperandrogenizm ; przy czym poziom samych hormonów androgenowych może być prawidłowy, a dany pacjent może mieć za dużo receptorów tychże hormonów , co powoduje, że łój "leje się" z gruczołów
  • zaburzenia układu nerwowego, np. wzmożone wydzielanie łoju w parkinsonizmie
  • czynniki emocjonalne (stresy)
  • czynniki atmosferyczne -obniżona temperatura, małe nasłonecznienie (stąd częste zaostrzenia schorzeń łojotokowych w okresie jesienno- zimowym)
  • zakażenia drożdżakowe, głównie Pityrosporum ovale
Wydzielanie łoju waha się z wiekiem. Jest ono duże u noworodków. Następnie obniża się w ciagu pierwszych lat życia, po czym gwałtownie wzrasta w okresie pokwitania (12-18 r.ż.), następnie powoli spada (choć czasem utrzymuje się przez wiele lat) ,szybciej u kobiet niż u mężczyzn. Łojotok jest podłożem tzw. schorzeń łojotokowych, a mianowicie: trądziku młodzieńczego (pospolitego) , trądziku różowatego i łojotokowego zapalenia skóry.

Trądzik młodzieńczy

Trądzik pospolity jest schorzeniem związanym z obecnością zaskórników (comedones), wykwitów grudkowo- krostkowych i torbieli ropnych oraz rzadziej guzów zapalnych, umiejscowionych w okolicach łojotokowych twarzy , a także na plecach, czasami ramionach, bardzo rzadko w okolicach pośladków. Wyróżniamy 2 typy zaskórników:
  • otwarte ( czarne )- są to grudki opatrzone ciemnym czopem rogowym- przy wyciśnięciu wydobywają się białoszare masy , ciemno zabarwione, na skutek utleniania się czopu keratynowego na powierzchni skóry
  • zamknięte ( białe ) są to drobne grudki barwy skóry lub lekko różowe- wtórnie częściej dochodzi do zmian zapalnych (krost i torbieli)
W wydzielinie łojowej zaskórników namnaża się beztlenowa bakteria Propioinibacterium acnes, która rozkładając łój za pomocą lipazy, wytwarza wolne kwasy tłuszczowe, które mają silne właściwości drażniąco- zapalne i proces zapalny się rozszerza. Pobudzane jest uwalnianie czynników chemotaktycznych- w początkowym etapie obecne są nacieki limfocytowe, a nastę pnie złożone z leukocytów wielojądrzastych, makrofagów i komórek olbrzymich. Ze względu na poznaną etiopatogenezę trądziku -nie zaleca się wykonywania posiewów bakteriologicznych ze zmian trądzikowych!

Pojedyncze zmiany zapalne goją się zwykle w przeciągu 1-3 tygodni, jednakże zmiany guzowate czy torbiele mogą się utrzymywać dłużej i czasami nawracać w tych samych miejscach . Zejściem zmian zapalnych bywają przebarwienia, utrzymujące się nieraz przez wiele miesięcy, szczególnie u osób o ciemnej karnacji skory. Głębsze zmiany zapalne powodują niejednokrotnie powstawanie blizn, przy czym tendencja do bliznowacenia jest niemożliwa do przewidzenia i występuje niekoniecznie w przypadkach z głębokim naciekiem zmian. Blizny potrądzikowe są zazwyczaj zanikowe, rzadziej przerostowe.

Dodatkowe czynniki, które mogą odgrywać rolę w powstawaniu zmian trądzikowych to:
  • niektóre preparaty antykoncepcyjne
  • lit
  • kortykosterydy, głównie podawane ogólnie
  • witamina B12, barbiturany, jod- leki wydzielane przez gruczoły łojowe
  • chlor, oleje , dziegcie
  • czynniki drażniące i zwiększające pocenie
Różni autorzy wyróżniają szereg odmian klinicznych trądziku, w zależności od stopnia nasilenia zmian, np.:
  • trądzik zaskórnikowy
  • trądzik grudkowo- krostkowy
  • trądzik grudkowo-torbielowaty
  • trądzik ropowiczy
  • trądzik skupiony
  • trądzik piorunujący (najcięższa postać, rzadko spotykana, występuje u młodych mężczyzn, z gorączką i bólami stawowymi)
Acne excoriata nie jest właściwie trądzikiem i wykazuje jedynie podobieństwo w związku z obecnością na twarzy wtórnie zakażonych zadrapań przy równoczesnym łojotoku. Zmiany tego typu występują u osób (głównie dziewcząt) neuropatycznych. Rozstrzyga niewystępowanie zaskórników oraz stwierdzenie nadżerek , w następstwie zadrapań - samouszkodzeń. W tej postaci schorzenia często wskazana jest terapia prowadzona przez psychologa lub psychiatrę. Udowodniono, że czynny proces chorobowy, w przypadku trądziku młodzieńczego, rozpoczynając się zazwyczaj w okresie pokwitania, cechującym się chwiejnością emocjonalną , powoduje następstwa psychospołeczne. Pojawia się często tzw. kompleks brzydoty (wg "Troilusa i Cressidy" W. Szekspira): agresywność, nieufność, niedowartościowanie, skłonność do depresji.

Tak więc leczenie trądziku pospolitego o cięższym nasileniu bądź u osób o skłonnościach depresyjnych jest dużym wyzwaniem psychodermatologicznym.

Do lat 70-tych ubiegłego wieku , za pogarszanie trądziku winiono błędy dietetyczne, a szczególnie inkryminowano czekoladę. Jednakże kontrolowane badania nie wykazały bezpośredniego związku miedzy ciężkością trądziku a: spożywaniem węglowodanów, tłuszczów, minerałów, witamin, a także kalorycznością diety. Dieta ma faktycznie wpływ na zaostrzanie się trądziku u ok. 5-7% chorych i jedynie w tych przypadkach należy unikać spożywania poszczególnych produktów, kiedy pacjent sam zaobserwuje ich negatywny wpływ na trądzik.

Zazwyczaj w okresie letnim zmiany ulegają poprawie w związku z nasłonecznieniem. Zjawisko to stwierdza się u 60% chorych na trądzik, około 20% nie widzi korzystnego wpływu słońca. Należy jednak pamiętać o grupie około 20% chorych, u których w okresie letnim dochodzi wręcz do zaostrzenia zmian. Od dawna wiadomo, że stresy nasilają trądzik. Wydziela się wówczas tzw. hormon walki- adrenalina, która wzmaga wydzielanie łoju. Ważne jest więc wykształcenie u pacjentów umiejętności z korzystania z metod relaksacyjnych, np. joga, taniec, uprawianie sportów.

Wybór pielęgnacji skóry trądzikowej czy też metody leczniczej zależy od stanu klinicznego pacjenta. Terapia powinna być dobierana zawsze indywidualnie! Przy czym konieczne jest przewidywanie ewentualnych następstw potrądzikowych związanych z estetyką – np. blizn potrądzikowych, keloidów, przebarwień. Niezbędne jest również zwrócenie bacznej uwagi na aspekt psychologiczny- emocjonalne stresy towarzyszące niektórym pacjentom, nawet z niezbyt ciężkimi postaciami schorzenia.

Elementy pielęgnacji skóry trądzikowej

1. Mycie skóry i demakijaż
W każdej postaci trądziku ważne jest regularne oczyszczanie skóry z brudu i nadmiaru łoju . Można skorzystać z preparatów typu: Effaclar ( La Roche Posay ), Puritin – żel do mycia ( Iwostin ), a przy skłonności do przesuszania skóry lub podrażnień proponuję preparat Cetaphil ( Galderma ) czy też Physiogel - żel do mycia . Tanim preparatem – często skutecznym jest mydło Protex 3. Tradycyjne mydła często nadmiernie wysuszają skórę.
Uwaga- nie są polecane do zmywania twarzy preparaty spirytusowe- przesusza on skórę, co sprawia, że skóra produkuje łój ze zdwojoną siłą. Natomiast są preparaty lecznicze , zawierające spirytus( zawyczaj na receptę ) - stosowane są wówczas tzw. metodą punktową , tzn. wyłącznie w obrębie zmian.

2. Smarowanie
Na początku – gdy zmiany trądzikowe pojawiają się lub nie są zbyt nasilone pacjenci próbują na własna rękę stosować preparaty przeciwtrądzikowe, dostępne w drogeriach lub aptekach (bez recepty). Godne polecenia są nasze rodzime produkty o wysokiej jakości np. Linia Iwostin Purritin: Krem na noc, Emulsja matująca, Zel punktowy, czy Seria Pharmaceris T (Dr Irena Eris), np. Maska przeciwtrązikowa – Salicam, krem Sebostatic. Poza tym obecne są na rynku produkty firm zachodnich, np. Effaclar K , Effaclar A.I. (La Roche Posay), seria LYSANEL (Laboratorium SVR).

Należy pamiętać , iż preparaty przeciwtrądzkowe powoduja przesuszenie skóry, dlatego ważne początkowo rzadsze stosowanie preparatów, by skóra zdążyła się przystosować, ewentualnie okresowe omijanie jednego czy kilku smarowań oraz odpowiednie nawilżanie skóry , np. kremem Effidrate ( La Roche Posay ).

Przy większym nasileniu zmian trądzikowych należy koniecznie zgłosić się do dermatologa- im wcześniej –tym lepiej, pozwala to osiągnąć najlepsze efekty terapeutyczne i najskuteczniej zapobiega zmianom potrądzikowym. Lekami zewnętrznymi pierwszego rzutu są tzw, pochodne kwasowe, a więc Differin – adapalen ( Galderma ), Skinoren- kwas azelainowy ( Schering AG) , i in. ,które działają przeciwzapalnie, przeciwbakteryjnie, hamują rogowacenie naskórka i tworzenie zaskórników , poza tym działają na zmiany potrądzikowe typu- przebarwienia czy drobne blizny. W leczeniu zmian zapalnych wykorzystuje się antybiotyki miejscowe np. Aknemycin ( Hermal ), Clindacne ( Blaufarma). Godne polecenia i wygodne w użyciu są preparaty łączone – pochodna kwasowa plus antybiotyk – np. Aknemycin plus czy Isotrexin ( Stiefel ).

Gdy trądzik ma cięższą postać (tworzą się krosty ,cysty czy guzy zapalne) dermatolog proponuje z reguły antybiotyki z grupy tetracyklin ( np. : Tetralysal, Tetracyclinum, Supracyclina, Unidox ), które wleczeniu zmian trądzikowych działaja nie tyle jako antybiotyki (przeciwbakteryjnie), ale jako leki przeciwzapalne ( hamują chemotaksję granulocytów obojetnochłonnych do ognisk zapalnych w trądziku ). Warto pamiętać , że kuracje te często trwają kilka miesięcy na tzw. niskich dawkach podtrzymujących- konieczne więc są comiesięczne kontrole u dermatologa. Tetracyklin staramy się nie stosować w sezonie letnim, gdyż maja one działanie światłouczulające. Wspomagająco można zalecić pacjentom z trądzikiem witaminy "od wewnątrz" zmniejszające łojotok, a więc : Vit. B6, Vit. A, Vit. C czy też cynk.

Jeśli co najmniej 2 kuracje antybiotykowe są nieskuteczne lub istnieje wyrażna skłonność do bliznowacenia dermatolodzy coraz częściej sięgaja po doustnt retinoid o nazwie izotretynoina (Roaccutane- Roche i tańsze np. Aknenormin- Hermal). Lek ten pomaga nawet w najciężych postaciach tradziku- wszak działa na wszystkie elementy etiopatogenetyczne tądziku- kuracja trwa średnio 6 miesięcy i w zdecydowanej większości nie ma nawrotów zmian trądzikowych lub są one znacznie zminimalizowane. Poza tym pacjent podczas kuracji nie stosuje już żadnych preparatów zewnętrznych, poza nawilżającymi emolientami. Przed rozpoczęciem leczenia i na koniec kuracji przeprowadza się badania kontrolne krwi., a pacjentki wykonują test ciążowe (oraz stosują antykoncepcję), gdyż lek ten ma działanie teratogenne (uszkadzające płód), natomiast nie ma wpływu na spermatogenezę (tworzenie plemników). Na szczęście u części pacjentek, gdzie wpływ na powstawanie trądziku mają hormony można w leczeniu zastosować leki antykoncepcyjne o działaniu antyandrogenowym (Diane - 35 lub Regulon)- oczywiście pacjentka musi akceptować działanie antykoncepcyjne leku. Większość pacjentek cieszy się z efektu "upieczenia dwóch pieczeni na jednym ogniu" (antykoncepcja + poprawa skóry). Oczywiście leków tych nie można zastosować u mężczyzn. Możemy polecić pacjentom jako środki wspomagające leczenie herbatę z bratka czy też zieloną herbatę (działa jako oczyszczający antyoksydant). Ręczniki powinne być zmieniane codziennie. Cery z łojotokiem nie powinno dotykać się dłońmi. Czoło , na którym występują zmiany zapalne, nie powinno być zasłonięte grzywką, gdyż na skórze głowy osadza się łój, znajdujący się na włosach , a mniejszy dostęp powietrza nasila namnażanie bakterii.

Do tuszowania zmian trądzikowych wskazane jest stosowanie specjalnych kosmetyków (covermark), spełniających ważną rolę dla psychiki chorego. Przy powikłaniach potrądzikowych zalecane są zabiegi typu peelingi (np. Yeelow peel), krioterapia, laseroterapia biostymulująca czy też metoda IPL, dermabrazja, kortykosterydy doogniskowe. Nie zapominajmy też o leczeniu klimatycznym – korzystnie wpływa na trądzik klimat nadmorski, kąpiele w wodzie morskiej, kąpiele słoneczne. Leczenie uzdrowiskowe może być uzupełnieniem leczenia podstawowego. Największe znaczenie mają wody siarczkowo- siarkowodorowe. Bogate w nie są Busko i Lądek.

Reasumując -niezależnie od wybranych metod metod terapeutycznych pacjent powinien zostać zachęcony i poinformowany, że aby uzyskać zadawalające wyniki musi być systematyczny i cierpliwy- często poprawa następuje dopiero po kilku tygodniach’ a oczekiwany efekt gwarantuje nieprzerwana kuracja danym preparatem. Z wiekiem nasilenie zmian trądzikowych stopniowo zmniejsza się , ale coraz częściej obserwuje się trądziki rozpoczynające się około 30-40 r.ż.

Godna polecenia jest współpraca dermatologa i kosmetyczki – celem osiągnięcia najlepszych rezultatów. Oczyszczanie cery – jeśli jest konieczne – powinno być wykonywane wyłącznie w gabinetach kosmetycznych , a nie przez pacjentów samodzielnie, gdyż doprowadza często do powikłań ropnych , blizenek czy postaci z przeważającymi samouszkodzeniami (acne excoriata).