Menu

Dermatologia ogólna

Łuszczyca

Nazwa łuszczyca pochodzi od greckiego - psora czyli łuska Łuszczyca to przewlekła, zapalna , nawracająca choroba skóry, która występuje aż u ok. 2 % do nawet 4% ( wg niektórych źródeł ) populacji europejskiej i amerykańskiej. Jest więc jednym z najczęstszych schorzeń dermatologicznych. W Japonii czy w krajach afrykańskich zachorowania na łuszczycę były spotykane sporadycznie, jednak ostatnio obserwuje się w tych krajach wyraźną tendencje wzrostową , co wiąże się głównie ze zmianą trybu życia i diety.

Dermatoza ta cechuje się wzmożoną proliferacją naskórka , co klinicznie manifestuje się pod postacią grudek łuszczycowych ( tzw. wykwity podstawowe ). Grudka łuszczycowa to grudka barwy różowej, dobrze odgraniczona od otoczenia, szerząca się obwodowo , pokryta srebrzystobiałą łuską . Wielkość wykwitów waha się od drobnych- wielkości łebka od szpilki do większych kropkowatych wykwitów, czy też rozległych wykwitów plackowatych ( powstają w wyniku zlewania się wielu grudek w większe ogniska – tzw. blaszki łuszczycowe ). W związku z różnorodnością obrazu klinicznego , łuszczyca może przebiegać jako stosunkowo łagodna choroba , gdy zaatakowane są np. jedynie łokcie lub kolana czy skóra głowy owłosionej.

W rzadszych przypadkach, w tzw. okresach zaostrzeń - dochodzi do zajęcia nawet większej powierzchni ciała – tzw. łuszczyca ostra lub może pojawić się skłonność do erytrodermii ( uogólniony stan zapalny całej skóry ).

Zmiany łuszczycowe po ustąpieniu nie pozostawiają żadnych śladów- tzw. okresy remisji.
Nie jest to choroba zaraźliwa !
Należy pamiętać , że jest to schorzenie skórne, ale u części pacjentów zaatakowane są także stawy , powodując tzw. łuszczycowe zapalenie stawów.

Etiopatogeneza

Czynniki genetyczne

Patogeneza tej częstej dermatozy nie jest całkowicie poznana. Niewątpliwą rolę odgrywają czynniki genetyczne . Dziedziczenie jest wieloczynnikowe i dotyczy wielu genów. Łuszczyca często występuje rodzinnie- u bliższych lub dalszych członków rodziny. Poza tym zauważono , iż u bliźniąt jednojajowych współistnienie łuszczycy wynosi 70%, a u dwujajowych – 20% . Fakt, iż wskaźnik zgodności nie osiąga 100 % u bliźniąt jednojajowych wskazuje , że na wystąpienie schorzenia wpływ mają również wpływ inne czynniki, pozagenetyczne.

Jeśli na łuszczycę choruje jeden z rodziców to prawdopodobieństwo wystąpienia choroby u dziecka wynosi 25 % . Natomiast jeżeli obydwoje rodzice mają łuszczycę , to prawdopodobieństwo , że zachoruje dziecko wzrasta aż do 70%.

Niejednokrotnie spotykamy się jednak w swojej praktyce dermatologicznej, że pacjenci chorujący nawet na cięższe postacie łuszczycy , zaprzeczają by ktokolwiek w rodzinie chorował na tę chorobę.


Nadmierna proliferacja keratynocytów.

Liczne dane przemawiają za tym , że istotną rolę w wywołaniu nadmiernej proliferacji keratynocytów, odgrywa nadmierna aktywacja układu immunologicznego.

Proliferacja naskórka polega na nawet 8 – krotnym skróceniu czasu trwania cyklu komórkowego. Nadmierna, przyspieszona , nieprawidłowa i niepełna – wadliwa proliferacja naskórka nosi nazwę parakeratozy . W następstwie powyższych zaburzeń, w warstwie rogowej obecne są resztkowe jądra.

Do tej pory niewiadomo, co inicjuje w/w proliferację naskórka, której towarzyszy stan zapalny w skórze właściwej, poprzedzony zmianami naczyniowymi. Dochodzi do wzrostu przepuszczalności kapilar oraz migracji czynników zapalnych.


Rola tzw. superantygenów i zjawiska immunologiczne.

U pacjentów z łuszczycą poszukujemy tzw. ognisk zapalnych – zlecamy wymazy z nosa, z gardła, badamy kał na pasożyty, konsultujemy także pacjentów u stomatologa, ginekologa czy laryngologa, celem leczenia i likwidacji stanów zapalnych.

Obecność bakterii czy wirusów może stymulować u pacjenta reakcje autoimmunologiczne ( powstają przeciwciała przeciwko własnym komórkom ). Np. paciorkowce wykazują podobieństwo antygenowe do keratynocytów i drogą mimikry mogą stymulować reakcje autoimmunologiczne.

W związku z powyższym leczenie infekcji i nawet ukrytych ognisk zapalnych , powoduje często poprawę stanu klinicznego pacjenta.

Zdarzają się również przypadki wysiewnej łuszczycy po szczepieniach ochronnych , np. na grypę – w swojej praktyce także miałam wielu takich pacjentów.

W przypadku pierwszego wysiewu zmian łuszczycowych pytamy pacjenta , czy miały miejsce jakieś infekcje , typu angina ropna, zapalenie oskrzeli , grypa, i in. ok. 2 , 3 tygodnie wcześniej, tzn . przed pojawieniem się zmian skórnych. Szczególnie częste są przypadki zachorowań, jeżeli były to infekcje nie leczone. Także u pacjentów zakażonych wirusem HIV dochodzi często do zaostrzeń łuszczycy bądź pierwszych jej wysiewów.


Rola substancji P i układu nerwowego.

Zaburzenia natury emocjonalnej, stresy – powodują często zaostrzenia zmian łuszczycowych, wówczas zmianom skórnym częściej towarzyszy świąd ( komponenta neurogenna ). Substancja P to neuropeptyd produkowany w nerwach czuciowych , który uczestniczy w stymulacji reakcji zapalnych skóry.

I odwrotnie , sama łuszczyca również powoduje u pacjentów różnorodne problemy psychospołeczne- brak akceptacji przez bliskie otoczenie , brak samoakceptacji, uczucie skrępowania, czy wstydu. Nawet bliskim członkom rodziny czasem trudno zaakceptować jest obecność łuski w otoczeniu chorego, np. na podłodze w domu czy w łóżku chorego. Pacjentów krępuje konieczność podania komuś ręki, ze względu na zmiany skórne i/lub paznokciowe.


Leki mogące wywołać lub zaostrzać łuszczycę:

- leki beta - adrenolityczne, np. propranolol (stosowany np. w leczeniu nadciśnienia tętniczego czy tachykardii)
- sole litu
- leki przeciwmalaryczne, np. chlorochina

Inne czynniki:

- mechaniczne lub chemiczne uszkodzenia naskórka - spożywanie alkoholu - działanie promieniowania UV (u większości pacjentów powoduje redukcję zmian skórnych , ale może też być czynnikiem inicjującym) - wzrost masy ciała - okres ciąży i laktacji (chociaż zdarza się, że pacjentki chorujące na łuszczycę , w okresie ciąży obserwują remisję – nawet do całkowitego ustąpienia zmian).

Objawy kliniczne:

Wyróżniamy 2 odmiany schorzenia:
A/ Typ I tzw. młodzieńczy – rozpoczyna się zwykle przed 30 r.ż. Cechuje się częstszym występowaniem rodzinnym, cięższym przebiegiem- ogólnie rokowanie jest gorsze niż w typie II.
B/ Typ II tzw. dorosłych – ujawnia się po 40 r.ż. W tym przypadku rzadziej ma charakter rodzinny i przebieg jest z reguły łagodniejszy. Istnieje większa skłonność do atakowania stawów i paznokci.


Klinicznie objawy łuszczycy często znacznie różnią się u poszczególnych pacjentów. Najczęstsze miejsca lokalizacji to łokcie i kolana ( miejsca narażone na urazy ). U części pacjentów zajęta jest szpara międzypośladkowa , gdzie w pływ na powstawanie zmian może mieć wzmożone pocenie i siadanie.

W tzw. ostrej łuszczycy ( wysiewnej ) obserwuje się liczne drobne rozsiane wykwity.
Dermatolog starannie bada również skórę owłosioną głowy, gdyż jest to bardzo częsta lokalizacja zmian, czasami nawet jedyna. Zmiany te należy różnicować z łojotokowym zapaleniem skóry.

Poza typowym obrazem grudki łuszczycowej, opisanej powyżej, istnieją 3 objawy ułatwiające rozpoznanie łuszczycy:
1. Objaw świecy stearynowej – przy zdrapywaniu srebrzystej łuski , z powierzchni grudki łuszczycowej , obserwujemy połyskującą powierzchnię przypominającą wyglądem świecę ( sterynę )
2. Objaw Auspitza - przy dalszym zdrapywaniu łuski dochodzi do punkcikowatego krwawienia
3. Objaw Koebnera - polega na linijnym pojawianiu się zmian , w miejscu zadrapania bądź urazu. Towarzyszy aktywnym, wysiewnym postaciom łuszczycy. Nie jest to objaw patognomiczny dla łuszczycy, występuje także w liszaju płaskim czy w przypadku brodawek wirusowych.

Podobnie, znaczenie diagnostyczne i różnicujące , szczególnie w nietypowych przypadkach łuszczycy , może mieć badanie paznokci, które mogą wykazywać charakterystyczne objawy. Najczęściej są to tzw. paznokcie naparstkowane – obecność punkcikowatych zagłębień w płytkach paznokciowych oraz tzw. plamy olejowe – żółtawe przebarwienia pod płytką paznokciową. Obydwa zjawiska są wyrazem nieprawidłowego procesu rogowacenia. Należy jednak pamiętać , że plamy olejowe są objawem patognomicznym dla łuszczycy , natomiast paznokcie napartkowane mogą również wystąpić w innych jednostkach chorobowych, np. w atopowym zapaleniu skóry, łysieniu plackowatym.

Najcięższe zmiany płytek paznokciowych to pogrubienie , zmatowienie, rozwarstwianie czy kruchość płytek aż do lizy ( spełzania ) paznokcia włącznie.

Nie ma zazwyczaj korelacji pomiędzy nasileniem zmian paznokciowych i zmian skórnych. Często zdarza się , że zajęte są nawet wszystkie paznokcie, przy łagodnych, mało nasilonych zmianach skórnych.

W przypadkach wątpliwych klinicznie , konieczne jest badanie mikologiczne paznokci, celem wykluczenia grzybicy. Miałam wielu pacjentów , którzy przez całe lata nie leczyli grzybicy paznokci, ponieważ zakładano, że jest to łuszczyca paznokci ( przy rozpoznanej wcześniej łuszczycy ). Jeśli wynik nadania mikologicznego jest dodatni , czyli grzybica jest potwierdzona, należy pacjenta przeleczyć w kierunku grzybicy.

Do cięższych klinicznie postaci zalicza się tzw. łuszczyce krostkową , która może pojawiać się na podłożu zwykłej łuszczycy lub towarzyszyć łuszczycy zwykłej w innej lokalizacji.

Krosty łuszczycowe- nie są wynikiem zakażenia bakteryjnego i zawierają treść jałową. Mogą wtórnie ulec zakażeniu bakteriami – zliszajcowacenie lub np. drożdżakami.

Odmiany łuszczycy krostkowej:
1. Łuszczyca krostkowa dłoni i stóp- częsta , zwykle stosunkowo łagodna postać łuszczycy. Jednak ze względu na lokalizację bardzo utrudnia życie codzienne – dolegliwości w życiu codziennym i w pracy oraz prowadzi do zaburzeń sfery emocjonalnej ( uczucie skrępowania i wstydu ).
2. Łuszczyca krostkowa uogólniona –typ von Zumbusch- przebieg może być ciężki, przypadki te leczy się często klinicznie.
3. Odmiana akralna – ograniczona do dystalnych części kończyn – palców, często z nasiloną destrukcją płytek paznokciowych .

Leczenie łuszczycy

Jest to choroba, w której dzięki stosowanym lekom , możemy uzyskać remisję – nawet całkowite ustąpienie zmian , jednak nikt nie może pacjenta wyleczyć trwale i obiecywać, że nie będzie nawrotu choroby.

W leczeniu warto z pacjentem ustalać, jakie leki przynoszą u niego największą poprawę. Czy bardziej służą mu maści czy kremy, czy nie jest uczulony np. na salicylany czy cygnolinę. Pytamy o reakcje na światło słoneczne oraz o reakcję zmian skórnych na ewentualne wcześniejsze światłolecznictwo lampami UV.

Zaleca się stosowanie przede wszystkim preparatów miejscowych ( zewnętrznych ), w rzadszych , ciężkich postaciach sięgamy po leki doustne. Popularną metodą , dającą poprawę większości przypadków jest fototerapia lampami leczniczymi UV. Należy podkreślić , że solarium nie jest metodą leczniczą , zalecaną przez dermatologów.

Leki zewnętrzne.
- Preparaty zawierające kwas salicylowy
- Cygnolina
- Steroidy zewnętrzne
- Analogi Vit. D3
- Preparaty dziegciowe

Leczenie ogólne łuszczycy:
- Fotochemioterapia – podawanie fototoksycznych psoralenów , a następnie naświetlanie UVA, tzw. PUVA-terapia
- Fototerapia UVB
- Retinoidy – pochodne kwasu Vit.A
- MTX- metothrexat
- Cyclosporyna A
- Immunoterapia
- Estry kwasu fumarowego
- Antybiotyki
- Niesterydowe leki przeciwzapalne

Podczas stosowania leków zewnętrznych i doustnych bacznie obserwujemy chorego. Początkowo stosujemy preparaty słabsze, o łagodniejszym działaniu, szczególnie w postaciach aktywnych , stopniowo włączamy preparaty o działaniu silniejszym. Na początku leczenia chcemy uzyskać odłuszczenie zmian, a następnie staramy się osiągnąć całkowitą lub przynajmniej częściową redukcję zmian skórnych.

Bardzo ważne, na każdym etapie choroby , jest stosowanie emolientów ( substancji nawilżająco- natłuszczających ) . Do mycia należy stosować apteczne łagodne środki myjące, najlepiej bez dodatku mydła. Wskazane są kąpiele w ciepłej , nie gorącej , wodzie, z okresowym dodatkiem soli, w tym z Morza Martwego. Po umyciu skórę należy delikatnie osuszyć , unikając pocierania i jak najszybciej natłuścić.

Leczenie chorych na łuszczycę powinno odbywać się systematycznie, pod ścisłą kontrolą lekarza dermatologa, który dobiera w zależności od stanu klinicznego pacjenta odpowiednią terapię. Przestrzegałabym przed stosowaniem kuracji ziołami, ponieważ często promują je osoby nie mające żadnego pojęcia o chorobie i powodują znaczne zaostrzenie zmian łuszczycowych , które stają się bardziej oporne na leczenie konwencjonalne.

Ostatnio w leczeniu szpitalnym chorych cierpiących na łuszczycę , preferowane jest tzw. leczenie dzienne pacjentów, tzn. korzystanie ze wszystkich dobrodziejstw szpitala m.in. światłolecznictwa, bez konieczności leżenia pacjenta i ponoszenia kosztów hotelowych leczenia.